Kiekvieną kartą, kai Jums išrašomas vaistas ligoninėje, kompiuteris praneš gydytojui apie vaisto tinkamumą ir jo dozę.
Kiekvieną kartą, kai sveikatos priežiūros specialistai atnaujina pacientų įrašus kompiuteryje, jie turi užpildyti atitinkamą informaciją tinkamoje vietoje arba pasirinkti parinktį iš išskleidžiamojo meniu.
Tačiau, kaip rodo vis daugiau tyrimų, šios elektroninės sistemos nėra tobulos.
Mūsų naujas tyrimas parodo, kaip dažnai pasitaiko šios su technologijomis susijusios klaidos ir ką jos reiškia pacientų saugai. Dažnai jie atsiranda dėl programavimo klaidų arba prasto dizaino ir yra mažiau susiję su sistemą naudojančiais sveikatos priežiūros darbuotojais.
Ką mes žiūrėjome? Ką mes radome?
Mūsų komanda peržiūrėjo daugiau nei 35 000 vaistų užsakymų didelėje didmiesčio ligoninėje, kad suprastų, kaip dažnai pasitaiko su technologijomis susijusių klaidų.
Mes sutelkėme dėmesį į klaidas, padarytas, kai vaistai išrašomi ar užsakomi naudojant kompiuterinę sistemą. Daugelyje ligoninių šios sistemos pakeitė iškarpinę, kuri kabėjo paciento lovos gale.
Mūsų tyrimai parodė, kad net kas trečia gydymo klaida yra susijusi su technologijomis. Tai yra, elektroninės medicinos sistemos dizainas ar funkcionalumas palengvino klaidą.
Taip pat išnagrinėjome, kaip laikui bėgant keitėsi su technologijomis susijusios klaidos, peržiūrėdami klaidų dažnį trimis laiko momentais: per pirmąsias 12 sistemos naudojimo savaičių ir vienerius bei ketverius metus po jos įdiegimo.
Galime tikėtis, kad su technologijomis susijusios klaidos laikui bėgant retės, nes sveikatos specialistai geriau susipažins su sistemomis. Tačiau mūsų tyrimai parodė, kad nors yra ankstyva „mokymosi kreivė“, su technologijomis susijusios klaidos ir toliau buvo problema daugelį metų po elektroninių sistemų įdiegimo.
Mūsų tyrime su technologijomis susijusių klaidų lygis buvo toks pat, kaip ir pirmaisiais naudojimo metais po ketverių metų nuo sistemos įsijungimo.
Kaip gali atsirasti klaidų?
Klaidos gali atsirasti dėl kelių priežasčių. Pavyzdžiui, vaistus skiriantys gydytojai gali susidurti su ilgu galimų vaisto dozių sąrašu ir netyčia pasirinkti netinkamą. Dėl to dozė gali būti mažesnė arba didesnė nei numatyta.
Savo tyrime nustatėme, kad didelės rizikos vaistai dažnai buvo susiję su su technologijomis susijusiomis klaidomis. Tai buvo oksikodonas, fentanilis ir insulinas, kurie visi gali turėti rimtų neigiamų padarinių, jei jie bus paskirti neteisingai.
Su technologijomis susijusios klaidos taip pat gali įvykti bet kuriuo paciento priežiūros momentu, kai naudojamas kompiuteris.
Vienas atvejis Jungtinėse Valstijose buvo susijęs su slaugytoja, kuri pateko į netinkamus vaistus ir juos suleido. Ji gavo vaistus iš kompiuteriu valdomos dozavimo spintos (vadinamos automatine dozavimo spintele), kuri naudojama vaistams laikyti, dozuoti ir sekti.
Dėl prasto dizaino kabinetas leido slaugytojai ieškoti vaisto įvedus vos dvi raides. Geras dizainas nebūtų rodomas jokių vaistų pasirinkimų tik dviem raidėmis.
Slaugytoja pasirinko ir suleido pacientui netinkamą vaistą, dėl ko sustojo širdis ir slaugytoja susidūrė su baudžiamuoju procesu.
Australijos ligoninėse vis dažniau diegiamos automatinės dozavimo spintelės.
Anksčiau šiais metais išgirdome apie klaidą Pietų Australijos elektroninėje medicininių įrašų sistemoje. Dėl to daugiau nei 1 700 nėščių moterų buvo klaidingai apskaičiuotas gimdymo terminas, o tai galbūt paskatino priešlaikinį gimdymo sukėlimą.
Rengiame sveikatos sistemos saugos biuletenius, kuriuose aprašomi ir aptariami konkretūs prastos sistemos projektavimo pavyzdžiai, kuriuos nustatėme atlikdami tyrimus arba į kuriuos atkreipė mūsų dėmesį kiti sistemoje dirbantys asmenys.
Tai apima išskleidžiamąjį meniu, leidžiantį išrašyti vaistą švirkščiant į stuburą. Šis konkretus vaistas būtų mirtinas, jei jis būtų vartojamas tokiu būdu.
Kitas rodo įmontuotą skaičiuotuvą, kuris pagal nustatytas taisykles apvalina vaistų dozes. Tačiau tai gali lemti netinkamas dozes labai mažiems ar mažesnio svorio vaikams.
Kiekviename pavyzdyje pateikiame rekomendacijas, kaip optimizuoti sistemas. Tada organizacijos gali naudoti šiuos konkrečius pavyzdžius savo sistemoms išbandyti ir imtis veiksmų.
Kas dar padidintų saugumą?
Didėjant mūsų ligoninių ir sveikatos paslaugų skaitmeninimui, didėja su technologijomis susijusių klaidų rizika. Ir tai dar prieš kalbant apie mūsų sveikatos sistemose naudojamo dirbtinio intelekto klaidų galimybę.
Mes nereikalaujame grįžti prie popierinių įrašų. Tačiau kol neįsipareigsime kompiuterinių sistemų saugumo užtikrinimo, niekada neturėsime naudos iš didžiulio skaitmeninių sistemų potencialo sveikatos priežiūros srityje.
Sistemos turi būti nuolat stebimos ir atnaujinamos, kad jas būtų lengviau ir saugiau naudoti ir kad problemos netaptų katastrofiškomis.
Sveikatos IT vadovai ir kūrėjai turi suprasti klaidas ir atpažinti, kada sistemos dizainas nėra optimalus.
Kadangi gydytojai dažnai pirmieji pastebi problemas, taip pat turėtų būti mechanizmai, leidžiantys greitai ištirti ir spręsti jų problemas, paremtas sistemingais duomenimis apie su technologijomis susijusias klaidas.