Wegovy ir Ozempic yra svorio mažinimo vaistai, kurie žada pakeisti nutukimo, širdies ligų ir kitų lėtinių ligų, kenčiančių milijonus amerikiečių, gydymą. Tačiau nors visi sutinka, kad šie vaistai gali pakeisti gyvenimą, niekas negali susitarti, kaip geriausia už juos sumokėti.
„Wegovy“ parduoda už mažmeninę kainą – arba kainą prieš nuolaidas – 1 349 USD per mėnesį JAV. Tie patys vaistai Kanadoje kainuoja 265 USD ir mažiau nei pusę JK. Šie dramatiški skirtumai iliustruoja didesnę problemą: patentuotų vaistų sąrašo kaina. JAV yra daug didesnės nei kitose turtingose šalyse.
JAV senatorius Bernie Sandersas kalbėjo daugelio amerikiečių vardu, sakydamas, kad didelės narkotikų kainos Amerikoje yra „ne tik ekonomikos, bet ir „didžiulė moralinė problema“.
Moralinis pasipiktinimas priveda prie piktadarių paieškos. Joe Kernanas, CNBC verslo laidos „Squawk Box“ vedėjas, atsisakė, kai paklausė: „Kas čia mus sukausto? PBM? Vaistų gamintojai?
Kaip sveikatos ekonomistas, rašantis apie naujoves sveikatos sektoriuje, per pastaruosius penkerius metus nemažą dalį praleidau galvodamas apie šiuos klausimus. Aš sužinojau, kad didelės narkotikų kainos mums nelabai pasako apie tai, kas ką sugadina. Norėdami iš tikrųjų suprasti narkotikų kainų nustatymo problemą JAV, turite pradėti nuo sudėtingos PBM arba vaistinių išmokų valdytojų ekonomikos.
Kas yra vaistinių pašalpų valdytojai?
Vaistinių išmokų vadybininkai pradėjo populiarėti septintojo dešimtmečio pabaigoje kaip pretenzijų apdorojimo ir administracinių paslaugų teikėjai sveikatos draudikams. Laikui bėgant jie tapo pagrindiniais tarpininkais tarp vaistų gamintojų ir daugelio draudikų, darbdavių ir vyriausybinių subjektų, kurie perka vaistus savo narių, rinkėjų ir naudos gavėjų vardu.
Dėl PBM susijungimų rinkoje dominuoja nedidelis skaičius labai didelių žaidėjų. 2023 m. trys didžiausios – „OptumRx“, „Express Scripts“ ir „CVS Caremark“ – tvarkė 79 % JAV receptų paraiškų ir aptarnavo maždaug 270 mln. klientų.
Pagrindinis šių įmonių vaidmuo yra derėtis dėl kainos, prieinamumo ir galimybės gauti receptinių vaistų. Jie tai daro valdydami ir kurdami formules, kurios yra vaistų, kuriuos apdraudžia draudikai, sąrašai.
Formulės taip pat priskiria vaistus skirtingoms pakopoms, kurios nustato, kiek pacientai turi mokėti iš savo kišenės, kad gautų vaistą. Generiniai vaistai paprastai patenka į tą pakopą, kurios sąnaudos yra mažiausios. Patentuoti vaistai, kuriems pirmenybę teikia draudikai, patenka į aukštesnių sąnaudų pakopą, o nepageidautini vaistai – į pakopą, dėl kurios pacientai turi mokėti dar daugiau. Kai kurie vaistai netgi gali būti visiškai neįtraukti į formulę, o tai reiškia, kad draudimas jų nepadengs.
Pakopų išdėstymas lemia, kiek vaistai yra prieinami vartotojams, ir efektyvi vaistų kaina, kurią moka draudikai. Vaistų gamintojai konkuruoja vieni su kitais dėl patekimo į norimas formules, siūlydami PBM dideles nuolaidas nuo sąrašo kainos. Kaina, už kurią PBM įsigyja vaistą savo klientams, yra grynoji kaina – sąrašo kaina atėmus vaistų gamintojo nuolaidą.
Jei vaistų gamintojas padidina savo nuolaidą, grynoji kaina krenta, net jei viešai skelbiamos kainos išlieka aukštos. Štai kodėl sutelkiant dėmesį į kainoraštį, siekiant nustatyti vaisto kainą, gali būti klaidinga.
Kaina tinkama?
Vaistų kainos yra viešai žinomos, tačiau vaistų gamintojų nuolaidos PBM yra labai slaptos. Todėl sunku tiksliai žinoti, kiek draudikai moka už daugumą receptinių vaistų.
Ši paslaptis kelia sudėtingų klausimų. Ar PBM naudoja savo dydį ir derybinę galią, kad iš vaistų gamintojų laimėtų mažesnes grynąsias kainas? O gal PBM naudojasi savo dominuojančia padėtimi rinkoje ir neskaidria verslo praktika, kad praturtėtų savo klientų ir likusios visuomenės sąskaita?
Stebėtina, kad atsakymas į abu šiuos klausimus yra taip. Jei formulių išdėstymo konkursas veikia taip, kaip turėtų, konkurencija verčia vaistų gamintojus pasiūlyti dideles nuolaidas nuo paskelbtos mažmeninės kainos. Dėl to draudikai ir vartotojai gauna naudos iš sumažintos grynosios vaistų kainos. Tačiau formulinė konkurencija gali būti pažeista įvairiais būdais.
Pavyzdžiui, 2024 m. ataskaitoje JAV federalinė prekybos komisija rado įrodymų, kad patentuotos formos insulino gamintojas PBM siūlė didesnes nuolaidas, jei konkuruojantys insulinai būtų priskirti mažiau palankiai formulės pakopai arba iš viso neįtraukti. Tokia tvarka sumažina vartotojų pasirinkimą. Jei neįtraukiamas pigesnis generinis ekvivalentas, susitarimas taip pat būtų palankesnis brangesniam vaistui, kuris padidina pacientų išlaidas. Plačiai paplitusios tokios išskirtinės nuolaidos netgi gali atgrasyti nuo naujų generinių vaistų ir sumažinti konkurenciją.
Biologiškai panašių vaistų, pagamintų specialiai PBM, įvedimas pakeisti brangius biologinius vaistus, pagamintus kitur, taip pat gali pakenkti formulių konkurencijai. Kai PBM pirmenybę teikia savo vidaus produktams receptūrose, tai sumažina kitų vaistų gamintojų paskatą pristatyti konkuruojančius produktus. Rezultatas – mažesnė konkurencija ir didesnės kainos.
Konkurencija formulėje taip pat gali būti iškraipyta, kai vaistų gamintojai skelbia labai aukštas sąrašo kainas. Tai dirbtinai padidina nuolaidas PBM nesumažinant grynųjų kainų draudikams ir kitoms šalims. Išpūstos sąrašo kainos taip pat padidina vaistų kainą kai kurioms pacientų grupėms, ypač žmonėms, neturintiems sveikatos draudimo arba turintiems didelius atskaitymo planus.
Rinkos konkurencija
Lygiai taip pat, kaip sąžininga konkurencija gali nutrūkti PBM formulėje, ji taip pat gali subyrėti PBM paslaugų rinkoje.
Dabartinė JAV reguliavimo aplinka toleruoja pernelyg didelius PBM, kurie užsiima antikonkurencine praktika, siekdami kaupti per didelį pelną. Neturėdami stiprių konkurentų, dominuojantys PBM gali imti savo klientams didelius mokesčius ir pasilikti sau didesnę vaistų gamintojų nuolaidų dalį.
Teoriškai ši problema turėtų išsitaisyti savaime. Didelis pelnas turėtų pritraukti naujų konkurentų į pramonę. Šių dalyvių konkurencija turėtų sumažinti mokesčius ir sumažinti šių įmonių nuolaidų dalį. Tačiau praktiškai viskas klostosi kitaip, nes didžiausios PBM susijungė su didžiausiais sveikatos draudikais. CVS susijungė su Aetna. „Express Scripts“ ir „OptumRx“ susijungė atitinkamai su „Cigna“ ir „UnitedHealthcare“. Šie deriniai sumažina potencialių naujų PBM klientų skaičių ir taip neleidžia naujiems konkurentams patekti į rinką.
Dėl įprastos sutarčių sudarymo praktikos nepalankioje padėtyje atsiduria ir niūrūs aukštaūgiai, galintys išjudinti status quo. Pavyzdžiui, dideli PBM dažnai primygtinai reikalauja sudaryti „didžiausio palankumo“ sutartis, pagal kurias vaistų gamintojai turi atitikti arba viršyti kainas, kurias siūlo kitiems pirkėjams. Šios sutartys panaikina konkurencinį pranašumą, kurį naujasis PBM gali įgyti gavęs geresnes kainas nei dabartinės bendrovės.
Ekspertai vis labiau nerimauja dėl to, kad dominuojantys PBM taip pat naudoja formules, kad būtų nukreipti pelningi „specialūs receptai“ vaistinėms, su kuriomis jie yra susiję. Vaistinės, susijusios su trimis didžiausiomis PBM, 2016–2023 m. padidino savo specialiųjų vaistų rinkos dalį nuo 55 % iki 67 %. Susirūpinimas dėl tokios antikonkurencinės praktikos paskatino dvišalius teisės aktus, verčiančius PBM išparduoti savo mažmenines arba užsakomas paštu vaistines. .
Kas yra piktadariai?
Taigi, ar PBM mus trikdo? Jei neturėtume PBM, turėtume juos išrasti – ar kažką panašaus – kad gautume pagrįstas patentuotų vaistų kainas. Tačiau rinkos galios koncentracija tarp kelių įmonių gali išsklaidyti jų kuriamą vertę.
Dėl didėjančios konkurencijos PBM rinkoje greičiausiai reikės didesnio mažesnių PBM skaičiaus, o dideli draudikai taip pat turės parduoti savo PBM įrenginius.
Priešingai nei įprasta išmintimi, mažesni PBM greičiausiai taip pat galės derėtis dėl mažos grynosios Wegovy ir kitų patentuotų vaistų kainos, kaip ir didesni PBM. Neviršijant tam tikros minimalios skalės, svarbu konkurencija dėl išdėstymo pagal formulę, o ne PBM dydis. Konkurencingesnė ir skaidresnė PBM paslaugų rinka padės išlaikyti šį konkursą sąžiningą ir skaidrų – tai bus naudinga klientams ir visuomenei.
Šia prasme PBM nėra piktadarys. Problema yra per didelė rinkos galia per mažai rankų, ir tai gali išspręsti didesnė konkurencija, protingesnis reguliavimas ir garsūs vartotojai.