Ann Lewandowski žino viską apie vaistinių pašalpų valdytojus arba PBM – įmones, formuojančias JAV vaistų rinką. Jos, kaip vaistų gamintojo „Johnson & Johnson“ politikos advokatės, darbas buvo informuoti pacientų ir gydytojų grupes apie PBM vaidmenį didelėse vaistų kainose.
Apsiginklavęs šiomis žiniomis, Lewandowskis vasario mėnesį pateikė galimai novatorišką ieškinį. Užuot taikęsi į PBM, ji ėmėsi didelės įmonės, kuri naudojasi viena – jos pačios darbdaviu „Johnson & Johnson“.
Lewandowski savo ieškinyje kaltina, kad sudarant sutartį su PBM Express Scripts, kuri priklauso draudimo milžinei Cigna, Johnson & Johnson, kuri ją atleido balandį, neįvykdė savo pareigos užtikrinti pagrįstas vaistų kainas savo daugiau nei 50 000 JAV darbuotojų.
Pasirinkusi „Express Scripts“ planą, ji apmokestino J&J darbuotojams „milijonus dolerių kaip didesnius mokėjimus už receptinius vaistus, didesnes įmokas, didesnę išskaitą, didesnį bendrąjį draudimą, didesnes įmokas ir mažesnius atlyginimus arba ribotą atlyginimų augimą“.
40 metų Lewandowskis, gyvenantis už Madisono, Viskonsino valstijos, remiasi brangiu vaistu nuo išsėtinės sklerozės. Ji pareiškė ieškinį, nes ji „turėjo sunkumų suderindama politines pozicijas“, apie kurias ji pranešė kaip J&J darbuotoja, „su veiksmais, kuriuos patyriau kaip sveikatos plano naudotoja“.
Pastaraisiais metais neskaidri PBM verslo praktika sukėlė ugnį. Federalinė prekybos komisija atlieka ilgą trijų didžiausių įmonių tyrimą ir rugsėjį jas iškėlė į teismą, kaltindama įmones padidinus insulino kainas.
Dviejų partijų įstatymo projektai Kongrese juos sutramdytų. Tokios įmonės kaip Marko Cubano Cost Plus Drugs ir mažesnės, „skaidrios PBM“ bandė atpratinti farmacijos įmones ir sveikatos planus nuo jų priklausomybės nuo didelių PBM.
Tačiau Lewandowskio ieškinys nukreiptas į jautrią vietą, kuri iki šiol buvo nepastebėta: 2021 m. asignavimų įstatymo, kuriuo buvo peržiūrėtas 1974 m. Darbuotojų išėjimo į pensiją apsaugos įstatymas, žinomas kaip ERISA, kalba. Pradiniame įstatyme pagrindinis dėmesys buvo skiriamas nesąžiningų pensijų planų sustabdymui.
Jos ieškinys grindžiamas Kongreso kalba, nurodant, kad įstatyme numatytas apdairaus valdymo reikalavimas apima ir sveikatos, ir išėjimo į pensiją išmokas. Teikdami darbuotojams sveikatos planą, darbdaviai „nedaro jums paslaugos. Jie laiko jūsų pinigus ir investuoja į jūsų sveikatą“, – sakė Džordžo Vašingtono universiteto sveikatos teisės profesorius Barakas Richmanas.
Liepos mėnesį panašus ieškinys buvo iškeltas prieš Wells Fargo, o šiuo metu vyksta ir daugiau ieškinių.
PBM reikalauja iš vaistų gamintojų nuolaidų ir nuolaidų, todėl gamintojai taiko didesnes kainas, o tai gali padidinti pacientų mokamą kainą vaistinėje.
Tuo pačiu metu mažmeninės vaistinės teigia, kad PBM išstumia jas iš verslo, nes sumoka mažiau nei PBM moka pagal sveikatos planus – tokia praktika vadinama kainų nustatymu. Pacientai, kaip ir jų darbdaviai, paprastai neįsivaizduoja, kiek mokės už vaistą, nes daugelyje PBM sutartyse yra neatskleidimo sąlygos.
Nepasitenkinimas status quo ir atsakomybės baimė verčia darbdavius pereiti nuo „didžiojo trejeto“ PBM prie „skaidrių PBM“, kurie neapsaugo jų kainų ir vaistų pasirinkimo sprendimų.
„Šiais metais pritraukėme devynis „Fortune 500“ modelius, 1,2 mln. pacientų“, – sakė AJ Loiacono, Niujorke įsikūrusios „Capital Rx“, PBM, įkurtos 2017 m., generalinis direktorius. Remiantis neseniai atlikta apklausa, net pusė JAV darbdavių svarsto galimybę. perjungimas.
Interviu „KFF Health News“ Kubanas sakė, kad šimtams „Fortune 500“ vadovų individualiuose susitikimuose ir grupėse pasakė, kad jie permoka už vaistų išmokų planus, iškreiptus tam, kad storintų didelių PBM pinigines.
„Jūs esate apgaudinėjami“, – sakė jiems kubietis. „Jūs tikrai nesuprantate elementų, o tai kainuoja jums pinigus ir jūsų gerovę. O dabar jūs ketinate būti teisiamas. Tai ne klausimas, ar, o klausimas, kada.”
Spaudimas pirkimo kartelyje
Milijardierius, 2022 m. paleidęs „Mark Cuban Cost Plus Drugs“, siekdamas apversti 500 milijardų dolerių kainuojančią Bizantijos narkotikų rinką, yra įsitikinęs, kad Lewandowskio kostiumas ir kiti panaikins didžiųjų PBM, kontroliuojančių 80 % verslo, dominavimą.
„Cost Plus Drugs“ taiko tiesioginį 15% antkainį su nedideliais apdorojimo mokesčiais už 2500 parduodamų vaistų, kurių dauguma yra generiniai, sakė vienas iš įkūrėjų Alexas Oshmyansky. Beveik 3 milijonai klientų – asmenų, sveikatos planų ir skaidrių PBM – daugeliu atvejų taupo pinigus.
Didieji PBM teigia, kad jų perkamoji galia ir išskirtinė prieiga prie informacijos leidžia sutaupyti pinigų draudikams, darbdaviams ir pacientams. Anot Oshmyansky, kritikai sako, kad iš narkotikų rinkos išima iki 25 proc., galbūt 100 milijardų dolerių per metus. Kritikai teigia, kad dėl neskaidrių strategijų ir interesų konfliktų dažniausiai už vaistus daugiausiai moka patys skurdžiausi, sergantys pacientai.
Trys PBM prilygsta „pirkimo karteliui“, – sakė Oshmyansky interviu „Cost Plus“ būstinėje Dalase, kažkada buvusioje internetinio radijo bendrovės broadcast.com biure, kuri Kubiečiui uždirbo pirmąjį milijardą dolerių, kai jis 1999 m. pardavė jį Yahoo. „Jie perka visus narkotikus, padidina kainas, o tada juos perparduoda.”
Richmanas ir Amy Monahan iš Minesotos universiteto šiais metais žurnalo straipsnyje teigė, kad Darbo departamentas, kuris anksčiau savo ERISA priežiūrą skyrė pensijų išmokoms, pagal įstatymus turėtų išleisti sveikatos priežiūros dolerių naudojimo standartus.
Kai įmonės „sudaro kvailas sutartis su draudėjais ar PBM, jos tikriausiai pažeidžia ERISA“, – sakė Richmanas. „Rimtai žiūrint į įstatymą, darbdaviai, kurie išleidžia pusę sveikatos priežiūros dolerių šalyje, tuos pinigus išleistų labai skirtingais būdais.
Tačiau kai kurie narkotikų rinkos ekspertai abejoja, kad ERISA ieškiniai bus sėkmingi. Dėl sudėtingų PBM pinigų kanalų „sunku sukurti bylą“, – sakė Stacie Dusetzina, Vanderbilto universiteto medicinos mokyklos sveikatos politikos profesorė. „Galite manyti, kad jūsų įmonė permoka, bet dėl ko?
ERISA pramonės komitetas, kuris lobizuoja Kongresą dėl kai kurių didžiausių JAV įmonių, prašo Kongreso suteikti PBM konkrečią pareigą atstovauti savo klientų finansiniams interesams, sakė Melissa Bartlett, grupės vyresnioji viceprezidentė sveikatos politikai. Dėl to pacientai gali pareikšti ieškinį PBM, o ne savo darbdaviams.
Keletas didelių darbdavių jau keičia narkotikų vartojimo planus.
2019 m. Konektikutas tapo pirmuoju CVS PBM klientu, kuris derėjosi dėl skaidrios mokesčių struktūros. Pagal sutartį buvo reikalaujama, kad 100% nuolaidų vaistams būtų perduotos valstybei ir panaikinta kainų skirtumų nustatymas.
Valstybė nusprendė žengti toliau, kai šiais metais siekė sudaryti naują sutartį su savo 214 000 darbuotojų, sakė Joshua Wojcik, valstybės kontrolieriaus tarnybos sveikatos politikos ir išmokų direktorius. Vietoj nuolaidų ir nuolaidų ji reikalavo mažiausių grynųjų išlaidų vienam darbuotojui.
Iš trijų didelių PBM tik CVS pateikė pasiūlymą dėl sutarties. Tai išryškino keletą „skaidrių PBM“ – Wojciko nuomone, ženklas, kad CVS bent jau nenori likti nuošalyje, nes vis daugiau klientų atsisako dabartinio PBM verslo modelio.
Wojcikas skaičiuoja, kad po pakeitimo valstybė per metus sutaupys iki 70 mln.
13,40 USD, palyginti su 2 500 USD
Oshmyansky iš „Cost Plus“ sakė, kad didelių įmonių vaistų naudos politikos keitimas užtrunka. Jų PBM sutartys galioja nuo trejų iki penkerių metų, todėl „turite jas užfiksuoti per tuos vienerius metus, kai jie vertina kitas galimybes“, – sakė jis. PBM moka išmokų plano konsultantus, o didelės įmonės samdo brokerius, kad nukreiptų verslą.
„Turime tokią keistą struktūrą, kurioje išsėtinė sklerozė, vėžiu sergantys pacientai subsidijuoja visų kitų vaistus“, – sakė Oshmyansky. Vietoj to, kad būtų sukurtas baseinas, paskirstantis išlaidas visiems, kurie yra apsidraudę, „neproporcinga našta užkraunama labiausiai sergantiems nariams“.
„Cost Plus“ daugiausiai sutaupo savo klientams pirkdami apie 50 nepaprastai brangių generinių vaistų. Vaikiškas plakatas yra imatinibas, generinė piliulė nuo vėžio, kurią Cost Plus parduoda už 13,40 USD už 30 dienų tiekimą, palyginti su 2500 USD vaistinėse. Dusetzinos ir kolegų atliktas tyrimas parodė, kad Medicare galėtų sutaupyti 662 mln. USD per metus vien pirkdama imatinibą ir šešis kitus generinius vaistus nuo vėžio iš „Cost Plus“, o ne per didelį PBM.
Ironiška, tačiau dauguma generinių vaistų yra pigesni JAV nei Europoje ar Kanadoje – iš tikrųjų tokie pigūs, kad jų pritrūksta, kai įmonės pasitraukia iš verslo arba nustoja tobulinti savo gamybos linijas.
Reaguodama į tai, „Cost Plus“ įkūrė vaistinę, kuri gamina įprastus generinius vaistus, ir netrukus tikisi turėti savotišką „privatų rezervą“ iš 70–80 produktų, kuriuos galėtų greitai pagaminti, jei jų pritrūktų, sakė Oshmyansky.
Nors bendrovė dar nesudarė pirkimo sutarčių dėl daugumos firminių vaistų, Oshmyansky ir Cuban tikisi. Vaistų gamintojai per savo prekybos grupę „Pharmaceutical Research“ ir „Manufacturers of America“ per pastaruosius dvejus metus aršiai siekė suvaldyti PBM.
Rugsėjo 24 d. posėdyje, per kurį senatorius Bernie Sandersas (I-Vt.) apkaltino Novo Nordisk generalinį direktorių Larsą Fruergaardą Jørgenseną dėl didelių diabeto ir svorio metimo vaistų Ozempic ir Wegovy kainų, vadovas išreiškė palaikymą skaidresniam kainodaros modeliui.
„Vidutiniškai savo produktams PBM suteikiame 74% nuolaidų“ už kiekvieną įmonės imamą 1 USD, sakė jis. Jei vietoj to „mes tiesiog sumokėtume PBM nedidelį mokestį už ribotą riziką ir jų įnašą, manau, kad pacientams būtų žymiai geriau“.