Kai aš dirbu permainas skubios pagalbos skyriuje, dažnai pastebiu, kad pacientams, kuriems gali būti lytiškai plintanti infekcija, sveria dvi netobulas galimybes. Ar turėčiau vartoti antibiotikus „tik tuo atveju“, arba laukti, kol laboratorijos rezultatai bus apdoroti dieną ar dvi, ir rizikuoti pacientui negrįžti dėl antibiotikų? Remdamasis nacionalinėmis gairėmis, ED linkęs į aprėptį.
Mūsų naujoje sisteminėje apžvalgoje, paskelbtoje Akademinė skubi medicinames nustatome, kad 38% ED sergančių pacientų, kurie galiausiai tikrina neigiamą chlamidiją ar gonorėją, vis dar vartojo antibiotikus. Nors tai neatsižvelgia į pacientus, kurie galbūt turėjo infekcijų, tačiau laboratorinių tyrimų metu buvo nepastebėti, tai vis dar yra didelė dalis. Tai yra beveik keturi potencialiai nereikalingi gydymo būdai kas 10 pacientų, prisidedantis prie atsparumo, išvengiamo šalutinio poveikio ir medicininių išlaidų, turinčių abejotiną klinikinę naudą.
Vis dėlto pervargimas yra tik pusė paveikslo. Kai mes surinkome 19 JAV tyrimų, apimančių daugiau nei 32 000 suaugusiųjų ED vizitų, mes atradome dar vieną disbalansą, slepiantį paprastą žvilgsnį: moterys palieka po LPS nepakankamai dažniau nei vyrai, o vyrai gauna antibiotikus, kurių jiems niekada nebuvo reikėję. Skaičius sunku ignoruoti – ir jie reikalauja, kad mes pergalvokime, kaip ED diagnozuoja ir traktuoja dvi labiausiai paplitusius bakterijų LPL Amerikoje.
Kodėl skubios pagalbos skyriai yra labai svarbūs STI priežiūrai?
Chlamidija ir gonorėja yra išgydomos bakterinės infekcijos, tačiau jos vis tiek veikia 2,4 milijono amerikiečių kiekvienais metais. Negydomi jie gali sukelti dubens uždegiminių ligų, nevaisingumo ir lėtinio dubens skausmo – sąlygų, kurios neproporcingai veikia moteris. Kai STI klinikos uždarė ir prieigą prie pirminės priežiūros, EDS vis labiau tarnauja kaip numatytasis STI diagnozės ir gydymo nustatymas. Tai yra didelių akcijų akimirkos. Kai pacientai palieka ED, jie gali negrįžti. Tai reiškia, kad kiekvienas sprendimas dėl gydymo – ar dabar duoti antibiotikų, ar laukti laboratorijos patvirtinimo.
Ką radome, kai apžiūrėjome 32 000 ED vizitų
Mūsų apžvalgos tyrimuose 1 iš 7 suaugusiųjų, patikrintų dėl chlamidijos ar gonorėjos, pasirodė teigiami. Vyrų infekcijos procentas buvo didesnis nei moterų – apie 25%, palyginti su 11%. Beveik pusė pacientų vartojo antibiotikus, kol rezultatai sugrįžo – praktika, žinoma kaip empirinis gydymas.
Tačiau gilintis giliau atskleidė nerimą keliantį neatitikimą. Tarp tų, kurie galiausiai išbandė neigiamą, 38% jau buvo gavę antibiotikų, kurių jiems galbūt nereikėjo. Tuo tarpu 39% tų, kurie išbandė teigiamą, neturėjo jokių įrašų, kad gautų tinkamą gydymą-per ED vizitą arba, kai kuriuose tyrimuose, stebėjimo laikotarpiu.
Šie neatitikimai nebuvo atsitiktiniai. Moterys buvo 3,5 karto labiau nei vyrai gali būti negydomi potencialiai, o daugiau nei pusė visų teigiamų atvejų moterims, kurioms trūksta dokumentais patvirtinto gydymo. Priešingai, vyrai buvo daugiau nei dvigubai didesni nei moterys buvo per daug apdorojamos – skiriami antibiotikai, nors testai vėl neigiami.
Kaip taip nutinka?
Prisideda keli veiksniai. Vyrai, ypač gėjai ar biseksualūs, gali turėti aiškių simptomų ir turėti didesnį infekcijos procentą, paskatindami gydytojus gydyti vietoje. Kita vertus, moterys dažnai tikrinamos kaip platesnio pilvo ar dubens skundų įvertinimo dalis, iš kurių daugelis paaiškėja, kad nėra LPL. Turėdami mažesnę tikimybę prieš testą, gydytojai gali pasirinkti atidėti gydymą, kol rezultatai grįš.
Tačiau šališkumas taip pat gali atlikti svarbų vaidmenį. Dešimtmečiai tyrimų rodo, kad moterys dažnai traktuojamos ne taip agresyviai nei vyrai, esant įvairiausioms sąlygoms – skaudiam skausmui, skausmo kontrolei ir dabar, atrodo, LPS. Kai gydytojai gali prisiimti mažesnę riziką dėl lyties, šis požiūris padidina tikimybę, kad tikroji moters infekcija gali būti negydoma.
Ką galima padaryti norint tai ištaisyti?
Vienas akivaizdus sprendimas yra parinkti laboratoriją į lovą. Dabar yra greitų molekulinių tyrimų, kurie per valandą gali aptikti chlamidiją ir gonorėją. Bandomuosiuose tyrimuose šie testai leido EDS priimti labiau informuotus, realiojo laiko sprendimus. Jei rezultatas yra teigiamas, pacientas gali būti nedelsiant gydomas; Jei galima išvengti neigiamų, nereikalingų antibiotikų.
Kitas požiūris yra bendras sprendimų priėmimas. Pacientams, sergantiems maža ar vidutinio sunkumo rizika, kurie gali sekti, trumpa diskusija, kurioje aprašomi tiesioginio ir atidėto gydymo privalumai ir trūkumai, gali palaikyti labiau suasmenintą priežiūrą ir gali sumažinti pervargimą.
ED atgaliniai telefonai, kurie jau būdingi teigiamų STI rezultatų perdavimui, siūlo dar vieną galimybę. Šie tolesni skambučiai yra tikimybė ne tik teikti gydymą, bet ir pasiūlyti pagreitintą terapiją partneriams ir netgi pradėti ŽIV prevenciją per profilaktiką po ekspozicijos ar prireikus prieš ekspozicijos profilaktiką.
Galiausiai mes negalime ištaisyti to, ko neišmatuojame. Svarbiausias pirmas žingsnis yra labai svarbus žingsnis. Tada klinikinių sprendimų palaikymo integravimas į elektroninius sveikatos įrašus – paprasti raginimai, skatinantys pakartotinai įvertinti gydymo sprendimus konkrečiame kontekste – galėtų padėti užpildyti lyčių atotrūkį nuo STI priežiūros.
Kelias į priekį
ED dažnai yra pagrindinė vieta, kur kai kurie pacientai gaus STI tyrimus ar gydymą. Bet tai taip pat yra aplinka, kai greiti sprendimai, priimti su ribota informacija, gali netyčia sustiprinti skirtumus. Turėdami geresnių diagnostikos priemonių, apgalvotų darbo eigų ir tyčinio dėmesio teisingumui, galime suteikti ne tik greitą, bet ir sąžiningą bei pagrįstą įrodymais.
Iki tol kiekviena pamaina yra priminimas, kad už šių skaičių yra tikri žmonės. Įsivaizduoju, kad jauna moteris yra pacientė, ir tikimybę, kad ji gali palikti ED be antibiotikų ir grįžti po kelių mėnesių, sergant dubens uždegiminėmis ligomis, arba vyras, kuris kenčia nuo virškinimo trakto šalutinio poveikio, kurio jam niekada nereikėjo. Nors negalime pašalinti visų diagnostinio netikrumo, galime sumažinti išvengiamą žalą atpažindami modelius, įvertindami klinikinius duomenis ir pritaikydami savo požiūrį remdamiesi įrodymais.
Ši istorija yra „Science X“ dialogo dalis, kurioje tyrėjai gali pranešti apie savo paskelbtų tyrimų straipsnių išvadas. Apsilankykite šiame puslapyje, kad gautumėte informacijos apie „Science X“ dialogo langą ir kaip dalyvauti.
Rachel Solnick, MD, MSC, yra skubios medicinos medicinos profesorės padėjėja Icahn medicinos mokykloje Sinajaus kalne. Jos tyrimuose daugiausia dėmesio skiriama ŽIV prevencijai, STI priežiūrai ir motinų sveikatai, daugiausia dėmesio skiriant aukštos kokybės reprodukcinei ir seksualinės sveikatos priežiūrai visiems skubios pagalbos skyriaus pacientams. Ji yra NIH karjeros plėtros apdovanojimo PI, tirianti ŽIV prieš ekspozicijos profilaktikos (PREP) įgyvendinimą ED pacientams, kuriems DIDS diagnozuojami LPL, per telefoninius atšaukimus.