Dominicas Cipriano negalėjo nustoti drebėti. Narkotikų prekeivis Kensingtono gatvėse pardavė jam maišelį su, jo manymu, fentaniliu. Ir kai jis atsitraukė, jis pradėjo siūbuoti iš vienos pusės į kitą, apimtas nevaldomo drebėjimo.
Cipriano patyrė galingo veterinarinio raminamojo, vadinamo medetomidino, niekada nepatvirtinto žmonėms vartoti, poveikį. Tai sukelia tokią intensyvią sedaciją, kad vartotojai dažniausiai ateis, o po to atsiranda daugybė abstinencijos simptomų, kurie gali būti pavojingi gyvybei.
Iki 2025 m. pradžios medetomidino buvo rasta 70 % nelegalių opioidų mėginių, ištirtų Filadelfijoje, kartu su kitais nereguliuojamais raminamaisiais preparatais, pramoninėmis cheminėmis medžiagomis ir sintetiniais opioidais, tokiais kaip fentanilis.
Vietos sveikatos apsaugos pareigūnai vis dar stengėsi suprasti paskutinę didelę narkotikų scenos grėsmę – gyvūnų raminamąjį preparatą, vadinamą ksilazinu ir gatvėje žinomą kaip „tranq“, dėl kurio tūkstančiams narkotikų vartotojų buvo raižančios kūno žaizdos, kartais net atidengiami kaulai.
Pareigūnai sužinojo, kad medetomidinas nesukelia odos pažeidimų, kuriuos sukelia ksilazinas.
Tačiau, kaip ir ksilazino atveju, gydytojai nerimauja dėl staigaus pavojingų abstinencijos atvejų skaičiaus padidėjimo ir netikrumo dėl ilgalaikio jo poveikio.
„Kai matėme tiek daug žmonių, kenčiančių nuo amputacijų, vartodami ksilaziną, pavojau, kad nieko blogesnio tikrai nėra“, – sakė Jeffersono metodistų ligoninės klinikinių operacijų direktorius Kory Londonas. „Bet aš manau, kad radome ką nors blogesnio“.
Kai pareigūnai stengėsi suprasti naują grėsmę, filadelfiečiai, kovojantys su priklausomybe nuo opioidų, tai sužinojo realiu laiku.
Narkotikų vartotojai prarastų sąmonę gatvėje, sumažėjus širdies susitraukimų dažniui. Juos radę paramedikai bandė išleisti naloksoną – vaistą, skirtą opioidų perdozavimui panaikinti, bet negalėjo jų pažadinti.
Atsitraukę jie nevaldomai drebėdavo ir vemdavo, kamuojami stipraus skausmo, kurio negalėjo numalšinti tradiciniai vaistai. Jų kraujospūdis išaugo, todėl jiems iškilo širdies priepuolių ir kitų gyvybei pavojingų komplikacijų rizika.
Remiantis Filadelfijos visuomenės sveikatos departamento duomenimis, gautais pagal atvirą užklausą, poveikis buvo jaučiamas ligoninių skubios pagalbos skyriuose visame mieste, kur pacientų, besikreipiančių dėl skundų dėl atsisakymo, skaičius per metus, pasibaigusius šį pavasarį, išaugo tris kartus – nuo 800 iki beveik 2400. Neaišku, kiek iš tų atvejų buvo susiję su medetomidinu, nors departamentas susiejo greitosios medicinos pagalbos apsilankymų padidėjimą su staigiu vaisto paplitimu.
Sparčiai kintanti ir vis toksiškesnė Filadelfijos narkotikų pasiūla dažnai veikia kaip varpas kitiems JAV miestams. Miestas buvo vienas iš pirmųjų, kuriame mirčių nuo perdozavimo atvejų išaugo po to, kai praėjusį dešimtmetį pasirodė fentanilis – stiprus sintetinis opioidas, kuris pastaruosius penkerius metus bandė reaguoti į ksilaziną.
Prekiautojai taip greitai perėjo prie naujų priedų, kad medicinos specialistams buvo sunku neatsilikti nuo gydymo. Tačiau vartojant medetomidiną, gydytojai ir vaistų nuo priklausomybės ligų teikėjai greitai sutelkė dėmesį, kad galėtų sekti simptomus ir sukurti naujus jų gydymo kuo greičiau protokolus.
Tradicinės priklausomybės gydymo galimybės – stacionarinės reabilitacijos ir detoksikacijos klinikos – negali išleisti galingų vaistų, reikalingų medetomidino nutraukimui palengvinti. Ligoninės gali, tačiau vietiniai gydytojai teigia, kad draudimo bendrovės neapdraus pacientų, patenkančių į ligoninę vien dėl opioidų vartojimo nutraukimo.
Pavojingas pasitraukimas
Kai tik 2024 m. pavasarį greitosios pagalbos skyriuose padaugėjo pacientų, kuriems buvo sunkus abstinencijos vartojimas, gydytojai Filadelfijoje pradėjo ieškoti atsakymų.
„Temple Health“ greitosios medicinos pagalbos gydytojas Brendanas Hartas prisimena, kaip vasaros pabaigoje ligoninės intensyviosios terapijos skyriuje apžiūrėjo pacientą, kurio kraujospūdis šoktelėjo. Vyro širdis daužėsi, jis tapo nerišlus ir taip susijaudinęs, kad jam teko fiziškai suvaržyti.
Gydytojai jį gydė didelėmis raminamųjų vaistų dozėmis, kurios paprastai naudojamos pacientams, sergantiems alkoholio ir benzodiazepinų abstinencija. Tačiau vyras nereagavo į vaistus.
Jo medicininė diagrama parodė, kad jis reguliariai vartojo opioidus, nors jo simptomai neatitiko tipiško opioidų vartojimo nutraukimo. Hartas perskaitė miesto įspėjimus, kad medetomidino atsirado nelegalių opioidų atsargose. O kai kurių Temple perdozavusių pacientų pastaruoju metu šio vaisto testas buvo teigiamas.
Hartas buvo susipažinęs su panašiu raminamuoju preparatu, parduodamu kaip Precedex, kuris yra patvirtintas žmonėms ir paprastai naudojamas tik ICU. Kai pacientai nėra tinkamai atpratinti nuo jo, tai sukelia kai kuriuos tuos pačius abstinencijos simptomus kaip ir medetomidinas.
Gydytojai paprastai skiria pacientams, kurie nutraukia nelegalių opioidų vartojimą, kontroliuojamą dozę saugesnio opioidinio vaisto, pavyzdžiui, metadono, kad pašalintų pradinius abstinencijos simptomus. Tada gydytojai lėtai mažina dozę, kad pacientai būtų patogiai. Atidžiai prižiūrimas ICU, Hartas nusprendė išbandyti tą patį metodą su opioidų ir Precedex deriniu.
Per dieną vyras pagerėjo. Hartas pastebėjo tuos pačius rezultatus su keletu kitų panašiomis sąlygomis sergančių pacientų, gydytų Temple per ateinančius kelis mėnesius.
Jis pasidalijo savo sėkmės istorija su kitų sričių sveikatos sistemų gydytojais, kurie buvo sujungti per tą vasarą miesto sveikatos departamento surengtus susitikimus, kuriuose aptarė neįprastų abstinencijos atvejų skaičių.
Iki 2024 m. lapkričio mėn. gydytojai iš Penn, Jefferson ir Temple lygino pastabas apie gydymo medetomidinu galimybes – nuo Precedex iki ketamino infuzijų ir kraujospūdį mažinančių vaistų, tokių kaip klonidinas. „Mes tikrai metame virtuvės kriauklę (į ją)“, – sakė vienas Penno gydytojas, remiantis susitikimo protokolu, kurį gavo „The Inquirer“.
Gegužės mėnesį Ligų kontrolės ir prevencijos centrų ataskaitoje vietovės gydytojai dalijosi patirtimi apie medetomidiną ir jo gydymą.
Trys iš pagrindinių miesto sveikatos sistemų nustatė mažiausiai 165 pacientus, paguldytus į jų ligonines per penkis mėnesius, pradedant 2024 m. rugsėjį ir kurie greičiausiai kenčia nuo medetomidino abstinencijos. Devyniasdešimt vienas procentas tos kohortos buvo taip serga, kad reikėjo gydytis intensyviosios terapijos skyriuose.
Gydytojai perspėjo, kad kiti skubios pagalbos skyriai turėtų atkreipti dėmesį į besivystančią situaciją Filadelfijoje ir pradėti tirti savo srities vaistus dėl medetomidino.
Birželio mėn. Filadelfijos sveikatos pareigūnai paskelbė gaires, kaip gydyti medetomidino abstinencijos simptomus, įskaitant rekomendacijas išbandyti Precedex ir klonidiną.
Nuo naujo narkotikų pavojaus nustatymo iki oficialių jo gydymo gairių paskelbimo praėjo devyni mėnesiai. Šis apyvartos laikas vertinamas kaip niūri pergalė mieste, kuriame per pastarąjį dešimtmetį nuo perdozavimo mirė daugiau nei 10 000 žmonių.
„Tai greičiausiai mano matytas įrodymas, pakeitęs klinikinę praktiką“, – sakė Danny Teixeira da Silva, miesto sveikatos departamento Medžiagų vartojimo prevencijos ir žalos mažinimo skyriaus medicinos direktorius.
Praeities pamokos
Teixeira da Silva įvertino greitą reagavimą į sunkiai išmoktas pamokas 2010 m. viduryje po to, kai fentanilis, mirtinas sintetinis opioidas, pakeitė heroiną Filadelfijos narkotikų rinkose. Kitą dešimtmetį mirčių skaičius regione labai išaugo, o fentanilis tebėra pagrindinė mirčių nuo perdozavimo priežastis Filadelfijoje.
Prieš keletą metų atsirado ksilazinas. Tiekėjai galėjo nusipirkti gyvūnų raminamąjį vaistą internetu už 6 USD už kilogramą. Pasak JAV kovos su narkotikais administracijos, opioidų prekeiviai pradėjo dėti raminamąjį preparatą į fentanilį kaip „užpildą“, kuris prailgino vartotojų trumpalaikį aukštą laikotarpį ir padidino prekiautojų pelną.
Per penkerius metus sunkūs odos pažeidimai, susiję su ksilazino vartojimu, sukėlė naują visuomenės sveikatos krizę: Filadelfijoje padvigubėjo amputacijų tarp opioidų priklausomų žmonių.
2024 m. valstybės pareigūnai bandė apsunkinti prekiautojams prieigą prie ksilazino, paversdami jį kontroliuojama medžiaga ir apribodami, kas gali jį įsigyti. Kai kurios kitos valstybės taip pat apribojo ksilazino pirkimą.
Nuo 2024 iki 2025 m. greitosios medicinos pagalbos skyriuose nuo opioidų priklausomų pacientų, sergančių odos infekcijomis, skaičius sumažėjo daugiau nei per pusę, rodo miesto sveikatos įrašai.
Kodėl ir kaip medetomidinas taip greitai atsirado vis labiau nenuspėjamoje tautos vaistų pasiūloje, nežinoma.
Kai kurie teigė, kad sunkumai gaunant ksilaziną paskatino prekeivius ieškoti kito raminamojo preparato, kurį būtų galima pridėti prie neteisėtų narkotikų.
„Tai daug spėliojimų, bet manau, kad tiekėjai stengėsi rasti kitą medžiagą, kurios poveikis būtų panašus, o tai nebūtų kontroliuojama medžiaga, kurią būtų galima įmaišyti arba užmaskuoti kaip balti milteliai“, – sakė Philas Durney, gydytojas, vadovaujantis Jefferson Health stacionarinėms priklausomybės ligų tarnyboms.
Arba prekeiviai gali ieškoti veiksmingesnių vaistų, kuriuos galėtų parduoti klientams, kurie labai toleravo raminamuosius vaistus, sakė Alexas Krotulskis, Teismo medicinos tyrimų ir švietimo centro, Horsham ne pelno organizacijos, bendradarbiaujančios su visuomenės sveikatos pareigūnais, tiriančios narkotikų pavyzdžius ir nustatančios tendencijas, direktorius.
Medetomidinas pirmą kartą pasirodė Filadelfijos narkotikų rinkose tą patį pavasario savaitgalį, kai pirmą kartą buvo aptiktas Čikagoje, sakė Krotulskis.
„Medetomidino paplitimas JAV buvo daug greitesnis nei ksilazinas“, – sakė jis. „Jis buvo svetimaujantis tik maždaug metus, o šiuo metu mes tai matėme visuose Jungtinių Valstijų regionuose.
Kaip ir ksilazino atveju, atvejų stebėjimas yra sudėtingas, iš dalies dėl to, kad nėra medicininių atsiskaitymo kodų, susijusių su medetomidinu ar jo šalutiniu poveikiu. Medetomidinas taip pat greitai palieka žmogaus kūną, todėl jį sunku atsekti atliekant narkotikų testus.
Remiantis preliminariais „The Inquirer“ gautais miesto duomenimis, nuo 2024 m. gegužės iki 2025 m. gegužės mėn. Filadelfijoje medetomidinas buvo aptiktas maždaug 15 % visų mirtinų perdozavimo atvejų.
Vis dėlto neaišku, ar medetomidinas lemia mirčių skaičių, kurių per pastaruosius dvejus metus sumažėjo visame mieste. Medetomidino abstinencijos simptomai gali imituoti kitas sveikatos sąlygas, pavyzdžiui, širdies priepuolį.
Gydytojai taip pat susirūpinę dėl ilgalaikio medetomidino vartojimo nutraukimo poveikio pacientams, kurie patiria pavojingų kraujospūdžio svyravimų nuo žemo iki aukšto.
„Mes tikrai matėme daugybę pacientų, kuriems įtarėme iš esmės smegenų pažeidimą dėl aukšto kraujospūdžio“, – sakė Jefferson's London.
Jis ir jo kolegos pradėjo duoti pacientams Methodist, sistemos Pietų Filadelfijos ligoninėje, mažas Precedex dozes už ICU, siekdami atlaisvinti vietos ir gydyti daugiau pacientų.
„Per kelias valandas galite pamatyti, kad paciento simptomai gerėja”, – sakė Durney.
Medetomidino nutraukimas, pasak gydytojų, daugelį pacientų įtraukė į užburtą ratą. Detoksikacijos programose ir reabilitacijose vartojami vaistai yra riboti. Daugelis vartoja opioidinius vaistus nuo priklausomybės, pvz., buprenorfiną, kad palengvintų pacientų simptomus, tačiau veiksmingesnis Precedex paprastai gali būti naudojamas tik ligoninės ICU.
Tačiau abstinencijos pacientai paprastai nepaleidžiami į ligonines, kol nepatiria gyvybei pavojingų simptomų.
Sam Stern, Temple priklausomybės ligų gydytojas, prisiminė pacientą, kuris užsuko į sveikatos sistemos mobiliąją kliniką – furgoną, kuris reguliariai sustoja Kensingtone gydytis klientų gatvėse.
„Jis ne kartą bandė gydytis nuo narkotikų, bet abstinencija buvo per sunku. Iš tikrųjų tik tada, kai buvo perkeltas į ligoninę ir stabilizavosi, jis galėjo nustoti vartoti narkotikus”, – sakė Sternas.
2025 m. „The Philadelphia Inquirer, LLC“. Platina Tribune Content Agency, LLC.