Nors pagal įstatymą milijonams amerikiečių prevencinė priežiūra turėtų būti nemokama dėl Įperkamos priežiūros įstatymo, daugelis negauna rekomenduojamų prevencinių paslaugų, ypač rasinių ir etninių mažumų bei kitų rizikos grupių pacientų.
Įperkamos priežiūros įstatymas atleido prevencines paslaugas nuo pacientų išlaidų pasidalijimo didelėms gyventojų dalims. Tai reiškia, kad jei atliekate profilaktinį patikrinimą ir turite privatų draudimą, įskaitant per ACA Marketplace, paslaugų teikimo metu neturėtų būti mokama ir vėliau neturėtumėte gauti sąskaitos. Pakankamai lengva, tiesa?
Neteisingai. Mūsų sveikatos ekonomistų komanda parodė, kad pacientai kasmet išleidžia milijonus dolerių netikėtoms prevencinės priežiūros sąskaitoms. Pagrindinė to priežastis yra ta, kad nebuvo priimta jokių specialių taisyklių, kurios tiksliai nustatytų, kurioms paslaugoms, kam ir kaip dažnai turėtų būti taikoma išimtis. Dėl šio neveikimo daugelis žmonių privertė mokėti už vertingą sveikatos priežiūrą, kuri, jų manymu, bus nemokama.
Dabar mūsų neseniai paskelbtame tyrime žurnale JAMA tinklas atidarytasmes nustatėme, kad mokėjimo už tai, kas turėtų būti nemokama prevencinė priežiūra, našta neproporcingai tenka kai kurioms pacientų grupėms.
Neteisingas ieškinio atmetimas
Žvelgiant į daugiau nei 1,5 milijono pacientų duomenis, mūsų tyrimas rodo, kad draudikai atmeta prevencines pretenzijas pacientams iš marginalių bendruomenių didesniu tarifu nei tiems, kurie priklauso daugumos grupių pacientams.
Pavyzdžiui, mažas pajamas gaunančių pacientų prašymai buvo atmesti 43 % dažniau nei dideles pajamas gaunantys pacientai. Be to, azijiečių, ispanų ir ne ispanakalbių juodaodžių pacientų teiginiai buvo atmesti maždaug du kartus dažniau nei baltaodžiai ispanai.
Šiems pacientams ne tik buvo atsisakyta įprastų išmokų, bet jie taip pat pastebėjo didelius atsiskaitymo klaidų rodiklių skirtumus. Pavyzdžiui, pacientai, turintys vidurinės mokyklos diplomą arba mažiau patyrę, atsisakė dėl tokios atsiskaitymo klaidos beveik dvigubai dažniau nei pacientai, turintys aukštąjį išsilavinimą. Visas šias paslaugas turėjo apmokėti draudikas.
Tyrimai dėl galimybės gauti prevencinę priežiūrą dažniausiai grindžiami tik pretenzijų duomenimis, kurie paprastai neturi informacijos apie pacientų demografinius rodiklius. Šis trūkumas riboja tyrimo galimybes nustatyti skirtumus tarp pacientų grupių. Tačiau mūsų tyrime naudojami susietų pretenzijų duomenys, perlaidų duomenys, kuriuose pateikiama informacija apie tai, kodėl paraiškos buvo atmestos ir ar jos buvo pateiktos iš naujo, ir demografiniai duomenys iš savarankiškų ataskaitų, pirkimo sandorių ir rinkėjų registrų. Kartu šis turtingesnis duomenų rinkinys leido išnagrinėti atsisakymo skirtumus dėl rasės ir etninės priklausomybės, išsilavinimo ir pajamų, įskaitant priežastis, kodėl pacientams buvo atsisakyta suteikti priežiūrą.
Prevencinė priežiūra yra būtina
Teisinga prieiga prie prevencinės sveikatos priežiūros yra ne tik fizinė, bet ir svarbi. Prevencinė sveikatos priežiūra apima pagrindinius vėžio, širdies ir kraujagyslių ligų ir diabeto patikrinimus, galimybę naudotis kontraceptinėmis priemonėmis ir psichikos sveikatos patikrinimus bei kitas paslaugas. Svarbu užtikrinti, kad draudikai teiktų vienodą šių paslaugų aprėptį visiems pacientams, siekiant pagerinti visų sveikatos rezultatus ir gyvenimo kokybę, kartu mažinant būsimas sveikatos priežiūros išlaidas.
Mūsų rezultatai parodo, su kokiomis kliūtimis susiduria pacientai, norėdami pasitikrinti sveikatą. Pacientams iš nepakankamai atstovaujamų grupių buvo ne tik didesnė tikimybė, kad jiems bus pranešta, kad jų priežiūra nebus padengta. Be to, buvo didesnė tikimybė, kad jų pretenzijos bus tvarkomos neteisingai, todėl dažniau buvo atsisakyta priimti sprendimus ir galiausiai buvo išmokėtos didesnės medicininės sąskaitos.
Netikėtos sąskaitos gali turėti įtakos tiek esamai paciento sveikatai, tiek būsimam naudojimuisi sveikatos priežiūros paslaugomis. Šios kliūtys gali sustiprinti ir taip silpną pasitikėjimą susiskaidžiusia sveikatos priežiūros sistema, todėl pacientai mažiau grįš į tolesnius patikrinimus.
Daugeliu atvejų atsisakymas teikti draudimą pacientams, kurie gyvena su daugybe atskirtų tapatybių arba kurie yra mažiau pajėgūs pasisakyti už save, gali dar labiau sustiprinti rasinę ir socialinę ir ekonominę nelygybę.
Teisingos prieigos užtikrinimas
Mūsų tyrimas parodo įtikinamą vaizdą apie tai, kur skirtingi pacientai gali susidurti su kliūtimis gauti prevencinę priežiūrą, tačiau reikia atlikti daugiau tyrimų, kad būtų galima nustatyti, kaip užtikrinti teisingą prieigą.
Kadangi mūsų tyrime buvo nagrinėjamos tik prevencinės paslaugos, taip pat turėsime pamatyti, kaip mūsų rezultatai apibendrina kitas sveikatos priežiūros formas. Taip pat reikia daugiau tyrimų, kad būtų galima suprasti, kaip kitoms pažeidžiamoms pacientų grupėms, pvz., LGBTQ+ pacientams arba pacientams, sergantiems keliomis lėtinėmis ligomis, sekasi gauti pagalbą.
Mūsų komanda šiuo metu tiria, kaip faktinės sąskaitos už priežiūrą skiriasi įvairiose pacientų grupėse ir kaip pacientai reaguoja, kai gaunamos sąskaitos. Mūsų tyrime daugiau nei du trečdaliai atmestų ieškinių niekada nebuvo pakartotinai pateikti draudikams, o tai reiškia, kad daugelis atsiskaitymo klaidų neištaisomos pacientų sąskaita.
Teisinga politika įvairiais aspektais gali padėti ištaisyti nenuoseklų ir nevienodą prevencinės priežiūros būdą. Tai apima vienodą draudikų teikiamą prevencinę priežiūrą, standartizuotą atsiskaitymo gydytojams praktiką ir patobulintas priemones, skirtas pacientams pasisakyti už save. Tai gali padėti užtikrinti, kad kiekvienas turėtų tinkamą prieigą prie gyvybę gelbstinčios sveikatos priežiūros.