Tyrimas nustatė, kad tragiška 14-mečio Londono studento, kuris patyrė alerginę reakciją į mokyklos pietus, mirtį būtų buvę galima išvengti, jei darbuotojai būtų nedelsiant suleidę gyvybę gelbstintį epinefrino injekciją.
Nasaras Ahmedas sirgo sunkia astma, egzema ir buvo alergiškas pienui, žuviai, riešutams, kviečiams, obuoliams, apelsinams ir kai kuriai mėsai.
Būdamas sulaikytas Bow mokykloje Londone, Nasaras patyrė anafilaksinį šoką po to, kai 2016 m. lapkritį suvalgė tandoori vištienos patiekalą. Jis skundėsi kvėpavimo sutrikimais ir tada griuvo. Pasirodė, kad patiekale yra pieno, kuriam jis buvo alergiškas.
Užuot naudoję jo epinefrino automatinį injektorių, kuris buvo laikomas mokykloje, darbuotojai iškvietė greitąją pagalbą. Nasaras buvo nuvežtas į Karališkąją Londono ligoninę, kur jam buvo suteiktas deguonis. Smegenų skenavimas parodė, kad jis nereaguoja ir mirė po keturių dienų, 2016 m. lapkričio 14 d.
EpiPen „Galėjo pakeisti rezultatą“
„Darbuotojai pamatė Nasar's EpiPen ir svarstė jį naudoti, bet to nepadarė. Jei EpiPen būtų buvęs panaudotas nedelsiant ir Nasarui būtų sušvirkštas adrenalino, yra tikimybė, bet ne tikimybė, kad tai būtų pakeitę rezultatą“, – sakė koronerė Mary Hassell, rašoma laikraštyje „Guardian“.
Penktadienio rytą kalbėdama su žurnalistais prie koronerio teismo Nasaro motina Ferdousi Zaman sakė, kad mokykla nuvylė jos sūnų ir „neįvykdė savo pareigos rūpintis“.
„Jei jis serga anafilaksija, duodu jam EpiPen. Jie yra pirmosios pagalbos teikėjai, daugiau išmano už mane“, – sakė ji.
Apklausa detalizuota:
- Nasar alergijos priežiūros plane nebuvo užsiminta apie automatinio injektoriaus naudojimą, jei berniukui kiltų alerginė reakcija.
- Darbuotojai neįvertino, kaip rimta Nasar astma, ir jo priežiūros planą nurodė kaip „lengvą ar vidutinio sunkumo“, o ne „sunkų“.
- Darbuotojai taip pat nebuvo susipažinę su mokinių priežiūros planais, nebent buvo klasės išvyka.
Koroneris rašė: „Slaugos plano žinojimas nebūtų pakeitęs sprendimo… bet dėl to, kad (sulaikymo) vadovas ir netoliese esantys darbuotojai nebuvo susipažinę su Nasar alergijos veiksmų planu ir vaistų dėžute, laikas išnaudojo labai svarbų laiką. situacija“.
Hassellas sakė, kad rašys penkias būsimos mirties prevencijos (PDF) ataskaitas jo mokyklai, Londono greitosios medicinos pagalbos tarnyboms, Barts Health NHS Trust, vyriausiajam Anglijos medicinos pareigūnui ir berniuko gydytojui.
Rekomendacijoje Londono greitosios pagalbos tarnyboms Hassellas sakė: „Paramedikas pasakė: „Neduokite EpiPen“, nes nebuvo jokių klasikinių anafilaksijos simptomų. Adrenalino dozės skyrimas yra toks, kad vargu ar jis padarys didelės žalos, o EpiPen galima išgelbėti gyvybę.
Rekomendacijoje vyriausiajam medicinos pareigūnui klausiama, ar viešose erdvėse kartu su defibriliatoriais turėtų būti įrengti automatiniai injektoriai.
Atsakydamas į Nasaro mirties tyrimą, Bow mokyklos direktorius paskelbė pareiškimą: „Šiuo labai sunkiu metu visos mūsų mintys lieka su Nasaro šeima, draugais ir visa bendruomene. Visų mūsų studentų saugumas, be abejo, yra svarbiausias mūsų rūpestis, todėl po Nasaro mirties griežtai peržiūrėjome visas savo saugos procedūras. Taip pat ir toliau rengiame išsamius savo darbuotojų mokymus ir prireikus atnaujiname bei peržiūrime savo procedūras.
Taip pat žiūrėkite: Egzema suvaidino vaidmenį Londono paauglių pieno alergijos tragedijoje